تب کریمه کنگو

تب خونریزی دهنده کریمه کنگو CCHF
مقدمه 

اولین مورد مکتوب بیماری توسط جرجانی پزشک و دانشمند معروف ایرانی درکتاب گنجینه خوارزمشاهی توصیف شده است و اولین مورد در منطقه کریمه در سال ۱۹۴۲ گزارش گردیده است که درسال ۱۹۴۶ از ۷ مورد آن ۵ مورد در بیمارستان گزارش شده است. پس از آن بطور مفصل در جنگ crimea درسال ۱۹۴۴ در سربازان شرح داده شده و به همین دلیل به آن تب کنگو کریمه می گویند

 

اهمیت تبهای خونریزی دهنده ویروسی
 به خاطر تمایل آنها به بومی شده بیماری، شدت وخامت آنها، بالا میزان مرگ  و عواض و ضرر و زیان اقتصادی قابل توجه آنها می باشد. برخی ازاین بیماریها بدلیل توانائی سریع سرایت در بیمارستان ها و مراکز بهداشتی درمانی، عدم  وجود درمان ضد ویروسی مؤثر، در دسترس نبودن واکسن مناسب برای اکثریت آنها  و بالاخره ایجاد رعب و وحشت در جامعه است . از برخی ازاین  ویروس در جنگ بیولوژیک استفاده می شود.

 

تعریف بیماری
تب کریمه کنگو یک بیماری خونریزی دهنده تب دار حاد است که عمدتاً به وسلیه کنه منتقل می شود  بطوریکه ویروس با حمله به عروق های کوچک بدن موجب کاهش استحکام و تخریب مویرگها و با شوک شدید و حاد به سرعت موجب مرگ می شود. عوامل ایجاد کننده این بیماری  شامل ویروس منتقله ازطریق بندپایان و ویروس مرتبط با جوندگان می باشد انتقال ویروس می تواند بطورمستقیم از هوا و یا تماس با مواد دفعی یا  ترشحات بدن جوندگان آلوده صورت پذیرد. حداقل ۱۸ نوع  ویروس درانسان ایجاد تب خونریزی دهنده می کنند که همه آنها از حیوان به انسان منتقل می شود.

 

عامل بیماری
بیماری به علت ویروس CCHF ازخانواده BUNYAVIRDEH و گونه NAIROVIRUS ایجاد می شود. ویروس در حرارت یخچال در مدت ۲۴ تا ۴۸ ساعت ازبین می رود به همین دلیل خطرانتقال درطی دبح حیوان  و یک دوره کوتاه پس از ذبح حیوان وجود دارد.

 

راه انتقال
ویروس  در طبیعت بوسیله کنه های سخت ازگونه HYALOMMA و ندرتاً توسط  سایر گونه ها منتقل می شود و ویروس می تواند ازطریق تخم کنه به نسل های بعد نیز منتقل شود.
 این کنه دو میزبانه است و می تواند همراه پرندگان به مناطق دوردست انتقال یابد. کنه ها با خونخواری ازمهره داران کوچک، آلوده می شوند ومی توانند آلودگی را در تمام طول مراحل تکامل آلوده باقی بمانند و کنه نابالغ می توانند عفونت را به مهرداران بزرگ مثل دام ها منتقل کنند.
 عفونت درانسان پس ازگزش کنه آلوده و یا له کردن آن روی پوست یا تماس با پوست، لاشه حیوانات و بافت بیمار مبتلا ایجاد می شود و بدلیل انتشار ویروس ازطریق خون و بافت بیماران، افراد درتماس با آنان به خصوص کارکنان بهداشتی درمانی شدیداً درخطر ابتلا به بیماری هستند.

 

نقش پرندگان درگسترش ویروس بیماری
پرندگان فقط حامل کنه های آلوده هستند و خود مبتلا به بیماری نمی شوند دراین مورد مهاجرت پرندگان به شمال دریای خزر در منطقه آستراخان به قاره افریقا نقش مهمی درانتقال بیماری دارند

 

وضعیتCCHF درایران
درسال ۱۳۴۹ برای اولین بار بیماری در سرم ۴۵ گوسفند که از تهران به مسکو فرستاده می شد  درایران ثابت شد و درهمین سال ها سرم ۱۹ درصد گوسفند و بز مثبت شد و در بررسی ۱۰۰ کودک مناطق دریای خزرکه سال ۱۳۵۳ انجام شد، بیماری ۴ کودک محرز گردید. و در بررسی مجدد  در سنین ۳ تا ۷۰ سال در سال ۱۳۵۴ در مناطق دریای خزر و آذربایجان شرقی انجام شد، ۴۸ درصد آنها  آلودگی به بیماری را نشان دادند. همچنین در بررسی که در سال های ۱۳۴۷-۱۳۴۳ توسط  موسسه رازی انجام شد کنه های ناقل بیماری در دام ها  و اصطبل ها کشف گردیدند. اطلاعات مذکور نشان دهنده بومی بودن بیماری تب کریمه کنگو در ایران می باشد .
درسال های ۱۳۷۹-۱۳۸۰ تعداد ۸۴ مورد بیماری تشخیص داده شده بود که ۱۳۳ مورد فوت کردند که سه نفر از آنها پزشک بودند که یک نفر آنها فوت کرد و از سال ۱۳۸۱-۱۳۸۵ تعداد ۲۲۳ تشخیص داده شدند که ۶ نفراز آنها  فوت کردند. مهمترین راه ابتلا به بیماری درایران ناشی از تماس با لاشه یا خون دام های آلوده بوده است و تنها تعداد اندکی توسط گزش کنه مبتلاشده بود ند که بیشترین موارد مبتلا را قصاب ها، کارگران کشتارگاهها، دامداران و کشاورزان تشکیل می داند

 

تظاهرات بالینی

1. دوره کمون
    بستگی به راه ورود ویروس دارد اگر از راه گزش کنه باشد دوره کمون معمولاً یک تا سه روز است ولی اگربه دنبال تماس با بافت آلوده باشد دوره کمون ۶ روزاست
2. مرحله  قبل ازخونریزی
   شروع علائم ناگهانی است که بطورمتوسط ۳ روز است که با سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلانی، گیجی، درد و سفتی گردن، درد چشم ، ترس ازنور شروع می شود
3. مرحله خونریزی دهنده
   معمولاً بعد از ۳ تا ۵ روزشروع می شود و بطور متوسط به مدت ۴ روزطول می کشد که معمولاً بیمار فوت می کند. علائم خونریزی به صورت خون مدفوع، خون شاشی و خونریزی از بینی و لثه و رحم بروز می کند، گاهی خلط خونی و خونریزی ملتحمه چشم و گوش وجود دارد
4. دوره نقاهت
   تب بطورمتوسط ۸ روز طول می کشد ا ز ۷ ت ا۲۰ روز از شروع علائم، با قطع خونریزی و کم رنگ شدن ضایعات پوستی، حال بیمار بتدریج بهبود می یابد.
   میزان مرگ در حدود ۵۰-۳۰ درصد است و مرگ روزهای ۱۴ ۶۶ بدلیل خونریزی در بافت مغزی، کم آبی شدید بعد از اسهال یا ادم ریه است.

 

تشخیص
در موارد شروع ناگهانی، سابقه مسافرت به مناطق روستائی و تماس با دام یا گزش کنه در تشخیص اهمیت دارد. درآزمایشگاه ویروس را می توان از خون بیماران در مرحله حاد در محیط کشت و یا تلقیح به موش های شیرخوار جدا کرد. آنتی بادی IGM وIGG  ممکن است درسرم بیمارباروش ELISA در حدود روز ششم جدا کرد ولی IGM تا چهار ماه بعد ازشروع علائم  وجود دارد

 

روش نمونه گیری
در مورد محتمل در سه نوبت تهیه می شود که شامل روزهای صفر، پنجم و دهم است که برای هر بار خونگیری باید ۱۰ میلی لیتر خون تهیه شود درهر بار۳ لوله پلاستیکی به میزان۵/۱ میلی لیتر ریخته می شود و حتما با واکسن کاریر حمل شود.

 

نظام مراقبت CCHF

 

تعریف مور مشکوک
شروع ناگهانی بیماری با تب به همراه درد عضلانی و سپس تظاهرات خونریزی دهنده و یکی از یافته های اپیدمیولوژی (سابقه گزش کنه یا له شدن کنه با دست، تماس مستقیم با خون تازه یا سایر یافته های دام ها یا حیوانات بیمار، تماس مستقیم به خون، ترشحات مواد دفعی بیمار مشکوک یا محتمل بیماری، اقامت یا مسافرت در یک منطقه روستائی که احتمال تماس با دام ها یا کنه وجود داشته باشد.

 

تعریف مورد محتمل
مورد مشکوک به همراه ترمبوسیتوپنی (کاهش پلاکت کمتراز۱۵۰۰۰۰۰ درمیلی مترمکعب) که ممکن است با لکوپنی (کاهش گلبول های سفید کمتر از ۳۰۰۰ در میلی لیترمکعب) یا لکوسیتوز (افزایش گلبولهای سفید به بیش از۹۰۰۰ درمیلی لیتر مکعب) هم چنین اگر فاکتور خونی در روز اول بستری طبیعی باشد، بیمار به مدت ۳ روز تحت نظر بوده و چنانچه در این مدت ۵۰ درصد کاهش سلولهای خونی (پلاکت و گلبول سفید) ایجاد شود به عنوان مورد محتمل محسوب می شود. این بیماران علاوه برگزارش به مرکز بهداشت باید یک نمونه سرم تهیه و تحت درمان  ریباورین قرارگیرند

 

تعریف مورد قطعی
مورد محتمل به همراه تست مثبت آنتی بادی اختصاصی IGG و IGM یا جدا کردن ویروس یا آنتی ژنهای ویروسی می باشد. درصورتی که امکان زنده بودن بیمار تا نمونه گیری بعدی وجود نداشته باشد باید قبل از فوت بیمار، یک نمونه دیگر تهیه شود.

 

درمان
استفاده ازریباورین موجب بهبود بیماران به شدت بدحال می شود. اثر این دارو در آزمایشگاه مانع از تکثیر تعداد زیادی از ویروس ها می گردد

 

پیشگیری

 

1. آموزش به مردم در خصوص محافظت ازگزش کنه و خودداری از جدا کردن آنها با دست و یا له کردن کنه ها

 

1. مصرف گوشت های که مورد تأیید سازمان دامپزشک است و یا در کشتارگاه های بهداشتی ذبح شده اند

 

1. بدلیل خطر انتقال بیماری در بلافاصله درطی ذبح، باید گوشت رابه مدت ۲۴ ساعت  دریخچال نگهداری کرد سپس آنرا با دستکش قطعه قطعه کرد

 

1. بر روی خون و ترشحات ریخته شده ی دام ها باید محلول سفید کننده خانگی را رقت یک درصد ریخته شود و ۱۵ دقیقه بعد با آب و صابون شسته شود.

 

1. باید وجود کنه به منظورجلوگیری ازانتقال به سایرافراد در بیمار بررسی شود

 

1. درصورت خونریزی دربیمارنباید آنراجابجا کرد

 

1. درصورت تماس کارکنان پزشکی با خون وترشحات بیمارمشکوک یا تأیید شده باید مدت ۱۴روز بروزعلائم باکنترل تب تحت پیگیری قرارگیرد ودرصورت وجود تب تحت درمان قرارگیرد.

 

1. درصورت فرورفتن سوزن به پوست درحین خونگیری باید فردتحت درمان ریباورین خوراکی جهت پیشگیری قرارگیرد

 

1. دربرخی کشورهای از واکسن های غیرفعال شده مشتق ازمغز موش استفاده می کنند.