هپاتیتC

ویروس هپاتیت C یکی از علتهای مرگ ناشی از بیماری کبد و یک مشکل عمده‌ی بهداشت عمومی در ایالات متحده است.

تخمین زده می شود که در بین مردم این کشور شيوع عفونت HCV تقریبا برابر 1/8 درصد باشد. در بچه‌ها دامنه‌ی شیوع سرولوژیک این بیماری از 0/2 درصد در کودکان کمتر از 12 سال تا 0/4 درصد در نوجوانان 12 تا 19 سال می باشد. این بدان معنی است که تقریبا 240.000 کودک با آنتی‌بادی برعلیه HCV در این کشور وجود دارد. انتقال عفونت از مادران آلوده به ویروس به بچه‌ها در دوره ی پری‌ناتال (یعنی از پایان هفته‌ی بیستم آبستنی الی یکماه بعد از تولد) یک راه شناخته شدهِ‌ی عفونت HCV بوده و در حال حاضر شایع‌ترین راه عفونت در کودکان است.

انتقال پری‌ناتال عفونت:

در ایالات متحده شیوع سرولوژیکی عفونت HCV در زنان حامله تقریبا 1 تا 2 درصد است. انتقال پری‌ناتال عفونتHCV فقط در مادرانی واقع می شود که در هنگام زایمان از نظر HCV RNA  مثبت هستند. خطر انتقال پری ناتال در حدود 5 تا 6 درصد است و اگر مادر بطور همزمان با ویروس HIV نیز آلوده شده باشد و دارای سطوح بالائی از‌ HCV RNA هم باشد این نسبت ممکن است تا 19 درصد افزایش یابد. توصیه های مراقبتي برای اطفال متولد شده از مادران HCV مثبت برطبق نظر CDC (مرکز کنترل عفونتها) اطفالی که از مادران HCV  مثبت متولد می شوند در معرض خطر متوسط برای عفونت هستند. دستورالعمل طب غربالگری جاری آنطور که از طرفCDC توصیه شده و نیز بر طبق گزارش کمیته‌ی بیماریهای عفونی که توسط آکادمی آمریکائی اطفال (AAP)منتشر شده به شرح زیر است:

• تمام بچه‌های متولد شده از مادران HCV مثبت باید برای عفونت HCV تست شوند.

• آزمایش برای نشان دادن آنتی‌بادی بر علیه HCV باید انجام شود، اگرچه به علت حضور آنتی بادیهای مادری در اطفال 18 ماه یا کمتر، آزمایش تا بعد از این زمان باید به تاخیر افتد.

• اگر مراد تشخیص زودتر باشد، آزمایش RT-PCR برای نشان دادنHCV RNA  را می‌توان در 1 تا 2 ماهگی انجام داد.

• تمام بچه های عفونی شده باید بر علیه ویروس هپاتیت A و HBV واکسینه شوند تا از سوپرانفکسیون که می تواند به هپاتیت بالینی خطرناک (تهدید کننده‌ی حیات) منجر شود جلوگیری گردد.

ملاحظات مهم در بچه ها شیردهی مادران HCV مثبت به اطفال بر طبق رهنمودهای آکادمی آمریکائی اطفال(AAP) و مرکز خدمات بهداشتی ایالات متحده آمريكا انتقال HCV از طریق شیردادن در مادران anti HCV مثبت و anti HIV منفی نشان داده نشده است و عفونت HCV مادر نمی‌تواند مانعی برای شیردادن باشد.

میزان انتقال در اطفالی که از شیر مادر استفاده می کنند با آنهائی که از شیشه شیر تغذیه می شوند مشابه بوده است، اگرچه انتقال عفونت از طریق شیردهی از نظر تئوری ممکن است. آنتی بادیهای HCV و HCV RNA در شیر مادران آلوده به HCV نشان داده شده است. مادرانی که نوک پستان آنها ترک دارد و خونریزی میکند باید از شیر دادن پرهیز کنند.

مراقبت از کودکانی که با HCV آلوده شده‌اند طرد و ممنوعیت کودکان آلوده به HCV از مراکز مراقبت و نگهداری از کودکان توصیه نشده است، همچنین لزومی به دور نگاهداشتن آنها از مدارس و یا از ورزشهای گروهی نیست.

 

آزمایشات غربالگری اولیه برای تشخیص HCV کدامند؟

آزمایش تعیین آنتی بادی:

آزمایشهای غربالگری هستند که برای نشان دادن آنتی‌بادی بر علیه HCV با حساسیت بالا طراحی شده‌اند و همچنين آزمایش مکمل که برای کمک به شناسائی یا تائید آزمایشهای غربالگری مثبت کاذب طراحی شده‌اند.

 

آزمایش غربالگری :EIA-1

آزمایش غربالگری رایج برای anti HCV آزمایش الایزا (Enzyme immunoassay) می باشد. این تست فوائد بسیاری از جنبه تشخیصی دارد که شامل اجرای آسان، تغییرپذیری پائین (low variability)، اتوماسیون آسان و هزینه نسبتا" پائین آن است.

 

آزمایش غربالگری :EIA-2

دومین نسل از این آزمایش EIA-2 است که رایج‌ترین تست غربالگری است که در ایالات متحده انجام می شود. این تست آنتی‌بادیهای اختصاصی برای آنتی ژنهای نوترکیب Core  (C22) و نواحی غیرساختمانی 3 و 4 (C100 , C33)ویروس HCV را نشان میدهد. آزمایشEIA-2 از روشهای اندازه گیری قبلی بسیار حساس‌تر و اختصاصی‌تر است. بعنوان مثال، در جمعیتی که در آن هپاتیت خیلی شایع است مانند مصرف کنندگان داروهای تزریقی یا بیماران مربوط به کلینیک کبد، حساسیت این تست تا 95% ( در مقابل 70 تا 80 درصد در مورد تستهای قبلی) می باشد و ارزش پیشگوئی کننده مثبت 88 تا 95% است (در مقابل 70 تا 85% در تستهای قبلی). آزمایشهای تائید کننده(Confirmatory assays) این دسته از آزمایشها برای کمک به کلینیسینها به منظور تفسیر نتایج مثبت anti HCV ایجاد شده‌اند، به ویژه در شرایط و موقعیتهای با شیوع پائین و هنگامیکه فاکتورهای خطر برای هپاتیت Cآشکار نیستند.

 به عبارت دیگر این تستها معمولا" برای کمک به نتایج مثبت کاذب تستهای الایزا استفاده می شوند. در چنین مواردی اکثر هپاتولوژیستها مستقیما" آزمایش HCV RNA را توصیه می کنند. بعضی‌آزمایشگاهها نیز تست(Recombinant Immunoblot Assay, 2nd vergion) RIBA-2 را انجام میدهند.

 

آزمایشهای ملکولی:

نشان دادن HCV RNA  در سرم بیمار به وسیله تست بسیار حساسی مانند RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) ابزار بسیار مهمی برای تائید تشخیص عفونت HCV و نیز برای ارزیابی بالینی پاسخ ضد ویروسی در درمان با اینترفرون است.

آزمایش HCV RNA در بیماران سرونگاتیو با هپاتیت مزمن بویژه افراد ایمیونوکامپرومایزد بی نهایت مفید است. این دسته از بیماران علی‌رغم نشانه‌ها و آثار کلینیکی و ملکولار برای عفونت HCV ممکن است شواهد سرولوژیک مورد انتظار را نداشته باشند HCV RNA را می توان بصورت کمی و یا کیفی با آزمایش RT-PCR اندازه گیری نمود.

روشهای مبتنی بر PCR موسوم به Target Amplification دربرگیرنده استخراج اسید نوکلئیک ویروسی هستند. اکثر روشهای حساس PCR قادر به نشان دادن HCV RNA با غلظت تقریبی 100 کپی ويروس در هر میلی لیتر سرم می باشند. ژنوتایپینگ HCV آزمایش تعیین ژنوتیپ HCV معمولا برای تشخیص عفونت ضرورتی ندارد، اما این آزمایش بعنوان راهنمائی برای طول مدت درمان و پیشگیری احتمالی پاسخ به درمان مفید است.

 

آزمایش تعیین ژنوتیپ:HCV

در تمام بیماران دارای عفونت HCV ،قبل از شروع درمان باید انجام گیرد که به کمک آن طول مدت درمان و نیز ارزیابی احتمال پاسخ‌دهی تعیین شود.

 

 آزمایش HCV RNA  می باید در افراد زیر انجام گیرد:

 – افرادیکه تست anti HCV مثبت دارند.

– افرادیکه بخواهند تحت درمان ضد ویروسی قرار گیرند (تست کمی(

 – بیماری کبدی نامشخص (unexplained) که تست anti HCV در آنها منفی است.

 – افراد دارای اختلالات سیستم ایمنی (immunocompromised) و پر خطر برای عفونت HCV

–  افرادیکه مشکوک به داشتن عفونت حاد HCV هستند.

 

چند نکته مهم: HCV RNA 

در سرم در مدت چند روز تا 8 هفته (وابسته به مقدار ویروس تلقیح شده) بعد از برخورد با ویروس بوسیله تستPCR قابل شناسائی است.

سطح آمینوترانسفرازهای سرمی تقریبا 6 تا 12 هفته بعد از برخورد با ویروس افزایش می یابند (طیف آن 1 تا 26 هفته است).

سطوح ALT سرمی متغیر است، در یک سری 44تائی از بیماران متوسط مقدار این آنزیم 885 u/l بوده است.

آزمایشهای anti HCV-Elisa  بعد از 8 هفته پس از برخورد با ویروس مثبت می شوند.

 

 نقش بیوپسی در عفونت HCV چیست؟

بیوپسی کبد برای تشخیص HCV ضروری نیست. اگرچه بیوپسی کبد در بسیاری از بیماران مبتلا به عفونت مزمنHCV  قبل از آغاز درمان انجام می شود، اما سودمندی بیوپسی روتین مورد بحث و مناقشه است.

علی‌رغم مسائل گفته شده بیوپسی کبد در مراقبت از اینگونه بیماران که درمان برای آنها در نظر گرفته شده است، فوائد عملی بسیاری دارد.

 بررسی هیستولوژی کبد برای پیش‌بینی مرحله‌بندی و نیز پیش‌آگهی بیماری مفید است. (بعنوان مثال بیماران مبتلا به سیروز می‌باید بصورت دوره‌ای برای کارسینومای هپاتوسلولار مورد غربالگری قرار گیرند و نیز برای ارزیابی واریسها اندوسکوپی شوند. زمانی که درمان شروع مي شود، هیستولوژی اولیه کبدی بعنوان پایه (baseline) می تواند در تصمیم‌گیری برای تنظیم داروئی در بیمارانی که اثرات و عوارض جانبی را تجربه کرده‌اند، کمک نماید.

 بعنوان مثال، حد آستانه برای قطع درمان ممکن است در بیمارانی که اشکال هیستولوژیک پیشرفته‌ای دارند، بالنسبه بالا باشد.

 بیوپسی کبد میتواند حضور همزمان بیماری دیگری را (مانند هموکروماتوزیس، هپاتیت الکلی و سارکوئیدوز کبدی) ثابت کند و یا اینکه درجه و شدت سهیم بودن چنین شرائط در بیماری کبدی را تعیین نماید.

 توصیه‌ها ترتیب استفاده از تستهای تشخیصی در یک بیمار بستگی به اوضاع کلینیکی وي دارد: ارزیابی اولیه نوعا با EIA-2 شروع میشود و تست بعدی بستگی به وضع بالینی بيمار دارد.

 نتایج منفی کاذب در EIA-2 ناشایع هستند، مگر آنکه در بیماران پیوندی و يا بيماران همودیالیزی ديده شده باشند.

 

 آزمایش HCV RNA باید در موارد زیر انجام شود:

 – افرادیکه تست آنتی‌بادی مثبت دارند.

 – در افرادیکه در آنها درمان ضدویروسی در نظر گرفته شده است.

 – در بیماری غیرمشخص کبدی که در آنها تست anti HCV منفی است.

 – افراد مبتلا به اختلالات سیستم ایمنی و در معرض خطر بالا برای عفونت HCV

 – افراد مشکوک به عفونت حاد HCV 

 

نکات قابل توجه

1. حضور HCV RNA در سرم یا کبد اولین گواه بیوشیمیائی عفونت HCV میباشد.
2. تقریبا نیمی از بیماران علامت‌دار عفونت حاد در اولین مراجعه‌شان آنتی‌بادیهای قابل سنجش بر علیه HCVبوسیله الایزا دارند اگرچه توسعه آنتی‌بادیهای HCV ممکن است در بیمارانی که عفونت تحت بالینی دارند به تاخیر افتد و در بیماران نادری ممکن است برای رسیدن به یک پاسخ آنتی بادی مثبت به چندین ماه زمان نیاز باشد.
3. تست مثبت الایزا برای anti HCV افرادی که از عفونت پاک شده اند را از کسانیکه عفونت مزمن دارند تشخیص نمیدهد.
4. سطوح آنتی‌بادی ضد HCV در برخی از بیماران سرانجام به زیر سطوح قابل سنجش سقوط میکند.
5. نوسان و افت و خيز (fluctuation) آمینوترانسفرازهای سرمی بعد از عفونت حاد شایع و معمول است.
6. غلظت ALT ممکن است تا 40 درصد موارد نرمال شود.
7. بهبود عملی عفونت که با منفی شدن پایدار HCV RNA نشان داده می شود، ممکن است درکمتر از 15 درصد بیماران واقع شود و علاوه بر آن HCV RNA ممكن است در نسج کبد قابل اندازه گیری باشد. حتی در بیمارانی که در سرم آنها منفی شده است، هرچند که اهمیت کلینیکی این مسئله چندان مشخص نیست.

بنابراین نرمال شدن ALT سرمی بدنبال عفونت حاد لزوما" به معنی آنکه ازعفونت پاک شده باشد نیست.

تمیز دادن بین عفونت حاد هپاتیت C با عفونت مزمنی که به تازگی کشف شده است ممکن است همیشه به راحتی میسر نباشد، چون در هر دو این حالات:

1. بیماران ممکن است نتیجه مثبت از تست HCV RNA داشته باشند،
2. آنتی بادی بر علیه HCV داشته باشند،

3-    سطح افزايش يافته‌اي از آمینوترانسفرازهای سرمی داشته باشند. 

 

Ref :

•1- "Hepatitis C in High-Risk populations"

., Nikolaos T Pyrsopoulos., Center for Liver Diseases and division of Liver/GI Transplantation., University of Miami., Miller School of Medicine., Broward General Hospital •2- "Hardtalk on Hepatitic C"., Research Center of Gastroenterology and Liver Diseases., Shahid Beheshti University of Medical Sciences., Tehran,IRAN.