hepb

هپادنا ویروس (hepadnavirus)

خصوصیات کلی و طبقه بندی
ویروس هپاتیت A: ویروس هپاتیت A یکی از اعضای خانواده پیکورناویریده است. به لحاظ اهمیت ویژه ای که در بیماری زایی دارد امروزه تحت عنوان جنس هپارناویروس در نظر گرفته می شود. ویروس هپاتیت A از ویروس های حاوی RNA با اندازه ای در حدود 27 nm است. نوکلئوکپسیدی با تقارن چند وجهی دارد و فاقد پوشش است. نوکلئوکپسید متشکل از 32 کپسومر و حاوی چهار پلی پپتید است.
ویروس هپاتیت B: ویروس هپاتیت B از اعضای خانواده هپادناویریده و از ویروس های حاویDNA است. پوشش دارد و در سه شکل مورفولوژیک دیده می شود:
1-ذرات کروی کوچک که بارزترین شکل مورفولوژیک را تشکیل می دهند و اندازه ای در حدود 22nm دارند.
2-اشکال لوله ای یا فیلامانی که قطری در حدود 22nm دارند اما طول آنها به 200nm می رسد.
3-ذرات کروی بزرگ با اندازه ای در حدود 42nm که به تعداد کم وجود دارند و تحت عنوان Dane particle نیز شناخته می شوند. این ذرات تنها شکل مورفولوژیک ویروس هپاتیت B هستند که اسید نوکلئیک DNA دو رشته ای دارند. اما بخش کوچکی از این اسید نوکلئیک به صورت تک رشته ای است. سطح خارجی یا پوشش ویروس حاوی آنتی ژنی به نام آنتی ژن سطحی ویروس هپاتیتB (HBsAg) است. این آنتی ژن یک جسم مرکزی به قطر 27nm را احاطه می کند. این جسم مرکزی حاوی آنتی ژنی به نام آنتی ژن مرکزی (HbcAg) است. آنتی ژن دیگری به صورت پنهان در هسته مرکزی (HBeAg) شناسایی شده است.
ویروس هپاتیت C: ساختمان ویروس هپاتیت C یا ویروس هپاتیت non A-non B به درستی مشخص نیست. ذراتی شبیه به ویروس با قطر 27nm در بافت کبد و سرم مبتلایان یافت شده است. آنتی ژن خاصی در ارتباط با این ویروس وجود ندارد. تجزیه و تحلیل هایی که برای شناسایی ژنوم آن انجام گرفته ، اسید نوکلئیک RNA تک رشته ای خطی با پولاریته مثبت تشخیص داده شده است.
ویروس هپاتیت D: ویروس هپاتیت D یا عامل دلتا، یک ویروس معیوب RNA دار است که برای تکثیر خود به کمک ویروس هپاتیت B نیاز دارد. کمی از ویروس هپاتیت B کوچکتر است و اندازه ای در حدود 37-35 nm دارد. سطح خارجی یا پوشش ویروس حاوی آنتی ژن سطحی هپاتیت B استاما نوکلئوکپسید آن حاوی آنتی ژن دلتا است که هیچ شباهتی به آنتی ژن های ویروس هپاتیت B ندارد. علاوه بر این، ژنوم ویروس هپاتیتD حاوی RNA تک رشته ای حلقوی با رشته منفی است که هیچ گونه شباهت و همخوانی با DNA ویروس هپاتیت B ندارد.
همانند سازی و تکثیر
ویروس هپاتیت A:
ویروس هپاتیت A در سلول های کبد میمون رشد می کند و همانند سازی آن مانند بقیه خانواده پیکورناویریده است.
ویروس هپاتیت B:
ویروس هپاتیت B بر روی محیط های کشت سلولی رشد نمی کند. تمایل اختصاصی برای ایجاد عفونت در سلول های کبد دارد. تکثیر و همانند سازی این ویروس با بقیه ویروس های حاوی اسید نوکلئیک DNA متفاوت است. ژنوم ویروس به صورت DNA دو رشته ای است که قسمتی از آن کامل نشده و به شکل DNA تک رشته ای باقی مانده است. در اولین مرحله همانند سازی با استفاده از آنزیم DNA پلی مراز، تمامی مولکول DNA به شکل دو رشته ای تکمیل می شود و به عنوان الگویی برای سنتز مولکول RNA با رشته مثبت استفاده می شود. سپس با استفاده از آنزیم ترانس کریپتاز معکوس از روی مولکول RNA ابتدا DNA تک رشته ای و سپس DNA دو رشته ای همانند سازی می شود.
نکته: علت این مسیر پیچیده همانند سازی شناخته نشده اما احتمالاً به این دلیل است که در طی عفونت حاد، ژنوم ویروس در درون کروموزوم میزبان تلفیق می شود.
ویروس هپاتیت G:
ویروس هپاتیت G یا عامل (GB agent) یک ویروس حاوی پوشش با RNA تک رشته ای با پولاریته مثبت می باشد. ساختار ژنوم این ویروس مشابه با فلاوی ویروس ها است و ارتباط اندکی (025/0 هم خوانی ) با ویروس هپاتیت C دارد.
بیماری زایی
شناخت درستی از بیماری زایی ویروس هپاتیت A، C، D و E وجود ندارد اما در زمینه بیماری زایی ویروس هپاتیت B مطالعات وسیعی انجام شده است.
ویروس هپاتیت B تمایل به ایجاد عفونت و تکثیر در سلول های کبدی را دارد. آنتی ژن های نوکلئوکپسید یعنی آنتی ژن HBc Ag و احتمالاً HBe Ag در سطح این سلول های آلوده ظاهر می شود. این آنتی ژن ها در مجاورت آنتی ژن های سلول میزبان، لنفوسیت های T سیتوتوکسیک را تحریک می کنند. این لنفوسیت ها سلول های کبدی آلوده به ویروس را تخریب می کنند. اگر علاوه بر عفونت ویروس هپاتیت B، عفونت همزمان ویروس هپاتیت D وجود داشته باشد آسیب شدیدتری بر روی سلول های کبدی بروز می کند.
واکنش های کمپلکس ایمنی، نقش بیماری زایی عمده ای بر روی علائم خارج کبدی هپاتیت B دارند. کمپلکس های سیستم ایمنی، آنتی ژن HBs Ag و آنتی بادی Anti HBs در سطح عروق خونی، گلومرول های کلیوی و سنوویوم مفاصل، رسوب کرده و سیستم کمپلمان را فعال می کنند. به این ترتیب، علائم بالینی کهیر، آنژیوادم، تب، التهاب مفاصل و گلومرولونفریت بروز می کند.
نکته: تغییرات پاتولوژی کبد در تمام ویروس های هپاتیت یکسان است: گرد هم آیی یا انفیلتراسیون سلول های تک هسته ای د رلوبول های کبدی، نکروز سلولی و هیپرپلازی سلول های کوپفر در تمامی هپاتیت های ویروسی دیده می شود. انفیلتراسیون سلول های تک هسته ای ترجیحاً شامل لنفوسیت های کوچک است اما گاهی پلاسماسل ها و ائوزینوفیل ها نیز وجود دارند.
اپیدمیولوژی و علائم بالینی ویروس هپاتیت A
اپیدمیولوژی و راه انتقال:
در کشور های پیشرفته، به علت بهبود بهداشت، شیوع هپاتیت A رو به کاهش است. کانون های اپیدمیولوژیک عفونت، مهد کودک ها ، بخش نگهداری نوزادان، مردان هم جنس باز و معتادین به مواد مخدر داخل وریدی هستند. در مواردی که بهداشت شخصی رعایت نمی شود و در مناطق تراکم جمعیت، انتشار ویروس سریع تر است. راه انتقال تقریباً به طور انحصاری از طریق مقعدی- دهانی است و بیشترین موارد ابتلا مربوط به آلودگی مواد غذایی، آب و شیر است.
نکته: در جهان سوم تماس با عفونت و مصون شدن در برابر بیماری، تقریباً بدون استثنا در زمان کودکی است اما در کشور های پیشرفته، شیوع عفونت پایین است و در نتیجه میزان ایجاد مصونیت نیز کمتر است بنابراین جمعیت بزرگسالان، مستعد ابتلای به بیماری هستند.
هپاتیتA:
بیشترین موارد ابتلای به بیماری هپاتیت A در اواخر پاییز و اوایل زمستان است. علائم بیماری بعد از دوره نهفتگی 15-45 روز شروع می شود. ابتدا علائم پیش درآمد یا مرحله قبل از زردی تظاهر می کند که شامل تب خفیف، ضعف و بی حالی، درد عمومی بدن، بی اشتهایی، تهوع، استفراغ و درد شکم است. این علائم به مدت 1-2 هفته ادامه می یابد.
سپس علائم مرحله زردی شروع می شود. در این مرحله یرقان یا زردی در پوست و ملتحمه چشم آشکار می گردد. کبد، بزرگ و حساس شده و حتی دردناک می شود. بزرگی طحال و آدنوپاتی غدد لنفاوی گردن نیز در 10-20% از مبتلایان وجود دارد.
نکته: علائم بیماری هپاتیت A بتدریج کاهش می یابد و بهبود کامل در تقریباً تمامی بیماران دیده می شود.
ویروس هپاتیت B
اپیدمیولوژی و راه انتقال:
مخزن اصلی ویروس هپاتیتB، ناقلین آنتی ژن HBs Ag هستند. بیشترین موارد انتقال، مبتلایان به جذام لپروماتوز، لوسمی، بیماری هوچکین، معتادین به مواد مخدر داخل وریدی، مردان هم جنس باز و کارکنان پزشکی هستند که با تزریقات سر و کار دارند. آنتی ژن در تقریباً تمامی ترشحات مبتلایان به بیماری از قبیل: بزاق، اشک، مایع منی، آسیت، شیر، مایع سینوویال، ترشحات معده، مایع جنب و ادرار وجود دارد. تا مدت ها راه اصلی انتقال ویروس را انتقال خون می دانستند و به هپاتیت B، هپاتیت سرمی می گفتند اما اکنون مشخص شده است که ویروس به روش های دیگری نیز منتقل می شود به ترتیبی که انتقال بیماری در هنگام زایمان، مقارب جنسی و خوراکی اثبات شده است.
نکته: در ابتلای به بیماری هپاتیتB، شیوع سنی یا شیوع فصلی خاصی وجود ندارد.
هپاتیت B:
علائم بیماری بعد داز دوره نهفتگی 50-180 روز شروع می شود. به همین علت به بیماری هپاتیت B، هپاتیت با دوره نهفتگی طولانی نیز گفته می شود. علائم بیماری مشابه با هپاتیت A و بقیه هپاتیت های ویروسی است.
هپاتیت برق آسا:
در 1-2% از مبتلایان به هپاتیت B آسیب وسیع و شدیدی در جریان هپاتیت حاد اتفاق می افتد که به بافت کبد فرصت ترمیم و باز سازی سلولی را نمی دهد. در این موارد، نکروز سریع و شدید سلول های کبد ایجاد می شود که در 60-90% از موارد کشنده است.
هپاتیت مزمن:
3% از مبتلایان به هپاتیت تیپ B به بیماری هپاتیت مزمن مبتلا می شوند. این بیماران، ناقل مزمن آنتی ژنی HBs Ag هستند که علائم بالینی گرفتاری کبد را ندارند.
هپاتیت مزمن پایدار:
هپاتیت مزمن پایدار فرم خوش خیمی از هپاتیت مزمن است در آن، افزایش آنزیم و بزرگی کبد وجود دارد.
هپاتیت مزمن فعال:
این فرم از هپاتیت مزمن موجب آماس و نکروز سلول های کبد و کولاپس شبکه رتیکولار بافت کبد می شود. پیش آگهی خوبی ندارد و به سمت تشکیل ندول های بزرگ کبدی یا سیروز پیشرفت می کند.
ویروس هپاتیتC
اپیدمولوژی و راه انتقال:
ویروس هپاتیت C یا ویروس هپاتیت non A- non B در هنگام تماس های شغلی با فرآورده های خون، در بخش های دیالیز و از طریق انتقال خون منتقل می شود. از زمانی که دهندگان خون از نظر هپاتیت C بررسی می شوند شیوع مواردی که به دنبال انتقال خون بوده کاهش یافته اما شیوع کلی این بیماری تغییر نکرده است. این مسئله احتمالاً به علت افزایش راه های انتقال به ویژه مصرف دارو های مخدر داخل وریدی است.
نکته: احتمال خطر عفونت هپاتیت C در گیرندگان پیوند عضو، در مبتلایان به بیماری ایدز و مبتلایان به نقص ایمنی افزایش می یابد.
هپاتیت C:
علائم بیماری بعد از دوره نهفتگی 15-160 روز شروع می شود. علائم هپاتیت C خفیف است. نیازی به بستری شدن ندارد و زردی در کمتر از 25% از مبتلایان دیده می شود اما علی رغم خفیف بودن علائم، تعداد زیادی از مبتلایان( در حدود 30-50%) به سمت بیماری مزمن کبدی پیشرفت می کنند.
ویروس هپاتیت D
ویروس هپاتیت D ترجیحاً توسط روش هایی به غیر از تزریق منتقل می شود. عفونت این ویروس در میان مبتلایان به هپاتیت B به طور آندمیک دیده می شود. مطالعات اخیر نشان داده است که ویروس هپاتیت D عامل مهمی در ناقل شدن و بروز بیماری هپاتیت مزمن تیپ B است.
نکته: در کشور هایی مانند ایالات متحده آمریکا و اروپای شمالی، عفونت ویروس هپاتیتD محدود به اشخاصی است که خون یا فرآورده های خون را دریافت می کنند و یا این که تزریقات مکرر دارند ( از قبیل مبتلایان به بیماری هموفیلی و یا معتادین به مواد مخدر داخل وریدی)
ویروس هپاتیت E
آگاهی و شناخت کمتری از این ویروس وجود دارد. در واقع شکل قابل انتقال روده ای از ویروس non A- non B است که از طریق آب آلوده منتقل می شود. این ویروس، علت عمده اپیدمی های بزرگ در خاور دور است.
ویروس هپاتیت G
ویروس هپاتیت G در 1-2% از دهندگان خون شیوع داشته است. این ویروس ترجیحاً از طریق خون، به ویژه در معتادین به مواد مخدر وریدی و در هنگام می شود. خال کوبی، برخورد تصادفی سوزن آلوده در کارکنان پزشکی، تزریقات آلوده و دیالیز کلیوی از روش های دیگری هستند که در انتقال ویروس هپاتیت G در حدود 5 برابر شایع تر از ویروس هپاتیت C است بنابر این پیشنهاد شده است که احتمالاً این ویروس از راه هایی به غیر از خون، به عنوان مثال در روش های تماس جنسی منتقل می شود. در مطالعه ای که بر روی فاحشه ها انجام شده، شیوع عفونت ویروس هپاتیت G در حدود 11% بوده است. در ارتباط با انتقال از مادر به جنین، نشان داده شده است که 10 توزاد از 18 نوزادی که از مادران آلوده به ویروس هپاتیت G متولد شده اند آلودگی ویروس را دریافت داشته اند. ویروس هپاتیت G می تواند موجب عفونت پایدار بشود اما اهمیت بالینی آن به درستی شناخته نشده است. این ویروس در هنگامی شناخته شد که در بعضی از مبتلایان به هپاتیت، ویروس های هپاتیت A، B، C و D یافت نمی گردید. از جمله بیماری هایی که باید ویروس هپاتیت G به عنوان عامل سبب زا مورد بررسی قرار بگیرند عبارت هستند از: هپاتیت مزمن غیر از A-E ( موارد کسب شده در جامعه و در هنگام انتقال خون)، هپاتیت برق آسا، هپاتیت همراه با کم خونی آپلاستیک وسرطان سلول کبد.
نکته: دو عضو جدید خانواده فلاوی ویریده ( ویروس هپاتیت G و ویروس هپاتیت GBV-C) به طور جداگانه در مبتلایان به هپاتیت غیر A-E یافت شده اند لذا گاهی تحت عنوان ویروس HGV/GBV-C بررسی شده و معرفی می گردند.
تشخیص
برداشت نمونه:
برای شناسایی ویروس هپاتیت A از مدفوع و خون نمونه برداری می شود. در تمامی عفونت های حاد، سرم بیمار جداسازی و آنزیم های کبدی اندازه گیری می شود.
نکته: در هپاتیت حاد، آنزیم آلانین آمینوترانسفراز با نام قبلی SGPT و آنزیم آسپاراتات ترانسفراز با نام قبلی SGOT به میزان 500-2000 واحد افزایش می یابد.
نکته: بیوپسی بافت کبد، تشخیص پاتولوژیک هپاتیت را امکان پذیر می کند اما در هپاتیت ویروسی ضرورتی برای انجام بیوپسی نیست مگر این که تشخیص بیماری به روش های دیگر امکان پذیر نباشد و یا این که شواهد بالینی در ارتباط با تشخیص احتمالی هپاتیت مزمن فعال وجود داشته باشد.
اسمیر مستقیم:
ویروس هپاتیت A از هفته سوم تا پنجم در خون از هفته دوم تا ششم در مدفوع وجود دارد. این نمونه های آلوده با استفاده از میکروسکوپ الکترونی مورد مشاهده و بررسی قرار می گیرند. در ومواردی که در عفونت های هپاتیت، بیوپسی کبد انجام شده باشد شناسایی آنتی ژن ویروس در روش ایمونوفلوئورسانس مستقیم امکان پذیر است.
کشت:
ویروس هپاتیت A در سلول های کشت میمون رزوس رشد می کند اما کشت و جدا سازی ویروس هپاتیت B و بقیه ویروس های هپاتیت امکان پذیر نیست.
سرولوژی:
سریع ترین راه تشخیص شماناسیی و اندازه گیری آنتی ژن ها و آنتی بادی های ویروس با استفاده از تست های سرولوژی مانند الایزا و رادیوایمونواسی می باشد.
هپاتیت A:
آنتی بادی بر ضد ویروس هپاتیت A از کلاس IgM و در اوایل بیماری از حدود هفته چهارم در سرم ظاهر شده، در هفته ششم به حداکثر می رسد و بتدریج با هفته دوازدهم کاهش می یابد اما آنتی بادی بر ضد ویروس هپاتیت A از کلاس IgG از هفته ششم در سرم بیمار ظاهر شده، در حدود هفته دهم به حداکثر می رسد و برای چندین سال باقی می ماند.
هپاتیت B:
حضور آنتی ژن HBs Ag عفونت ویروس هپاتیت B را نشان می دهد. اگر آنتی بادی بر علیه آنتی ژن هسته مرکزی ویروس از کلاس IgG باشد عفونت ویروس هپاتیت B یک عفونت حاد است اما اگر این آنتی بادی از کلاس IgM باشد یک عفونت مزمن را نشان می دهد.
نکته: در مبتلایان به هپاتیت B قدرت عفونت زایی از طریق اندازه گیری آنتی ژن HBe Ag ارزیابی می شود. بالا بودن این آنتی ژن نشان دهنده بیشتر بودن قدرت عفونت زایی است.
هپاتیت C:
قبلاً تست سرولوژیک قابل قبولی برای ویروس هپاتیت C وجود نداشت بنابراین در هنگامی که تست های سرولوژی هپاتیت A و هپاتیت B منفی بود تشخیص عفونت ویروس هپاتیت C داده می شد اما امروزه از اندازه گیری آنتی بادی بر ضد ویروس هپاتیت C یا آنتی بادی Anti-HCV استفاده می شود.
نکته: یکی از کلید های تشخیص هپاتیت C افزایش دوره ای آنزیم های کبدی است.
هپاتیت D:
عفونت ویروس هپاتیت D توسط مشاهده آنتی ژن یا شناسایی آنتی بادی بر ضد ویروس هپاتیت D یا آنتی بادی Anti-HDV قابل شناسایی است.
نکته: معمولاً چهار تست سرولوژی برای یک بیمار مبتلا به هپاتیت حاد ویروسی درخواست می گردد. این تست ها عبارتند از: آنتی ژن سطحی ویروس هپاتیت B، آنتی بادی بر ضد ویروس هپاتیت A از کلاس IgM، آنتی بادی بر ضد آنتی ژن هسته مرکزی ویروس هپاتیت B از کلاس IgM و آنتی بادی بر ضد ویروس هپاتیت C از کلاس IgM.
نکته: معمولاً برای مبتلایان به هپاتیت مزمن، آزمایش های سرولوژیک دیگری انجام می شود که عبارت است از: آنتی ژن HBs Ag ، آنتی بادی Anti HBc از کلاسIgG و آنتی بادی Anti HVC از کلاس IgG.
نکته: اندازه گیری آنتی بادی بر ضد ویروس هپاتیت D فقط در موارد خاصی در مبتلایان به هپاتیت B انجام می شود. این موارد عبارت هستند از : هپاتیت شدید و برق آسا، موارد مزمن شدید، تزریقات مکرر و مبتلایان به هپاتیت در مناطق اندمیک هپاتیت D.
درمان
درمان مبتلایان به بیماری هپاتیت در جهت فراهم نمودن زمینه مناسب برای ترمیم و بهبود آسیب سلول های کبد است. بیمارانی که مبتلا به موارد شدید هستند باید بستری شوند. کاهش فعالیت فیزیکی و استراحت در بستر موجب بهبود بیماران می شود و رژیم غذایی پرکالری مفید است. در مواردی که بیمار از ناراحتی شدید شکایت داشته باشد تجویز کلستیرامین موجب تخفیف علائم می شود.
نکته: در مبتلایان به هپاتیت باید از مصرف داروهایی که توسط کبد، متابولیزه می شوند و یا مصرف الکل اجتناب شود.
درمان در هپاتیت برق آسا: در هپاتیت برق آسا باید مصرف پروتئین، محدود شده و لاکتوز خوراکی یا نئومایسین تجویز گردد. انجام پیوند کبد نیز نتایج رضایت بخشی داشته است.
درمان در هپاتیت مزمن فعال: در هپاتیت مزمن فعال، داروهای اینترفرون، آلفا ، فوسکارنت، ویدارابین و آسیکلوویر در کاهش شاخص های ویروس و بهبود بیماران مؤثر است. لامی وودین برای درمان هپاتیت مزمن تیپ B مورد تأیید قرار گرفته است. در موارد نارسایی کبد، از پیوند کبد نیز استفاده می شود. در حال حاضر پیوند کبد بیشترین کاربرد را در عفونت مزمن ویروس هپاتیت C دارد.
درمان در هپاتیت مزمن پیشرونده فعال: در بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن پیشرونده فعال به ویژه در هپاتیت C تجویز کورتیکوستروئیدها همراه یا بدون آزاتیوپرین در افزایش طول عمر مبتلایان مؤثر است.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *